ウェブ問診票

来院前にご自身のパソコンやスマホで入力できる問診票です。
これまで来院してからご記入いただいていた紙の問診票を、来院前に自宅からでも入力できるようにしました。
初めて当院にご来院いただく方はこちらをご利用ください。

基本情報

■受診される方のお名前必須
■フリガナ必須
■保険証の被保険者様(世帯主様)のお名前必須
■フリガナ必須
■生年月日必須
■性別必須
■保険証種別必須
■住所必須
-
■電話番号必須
■メールアドレス必須
■ご職業任意

症状について

■いつから辛くなりましたか?必須
■辛い箇所を教えてください必須
※複数選択可
■どこでその症状になりましたか?必須
■お身体の状態は?必須
■その原因はなぜですか?任意

医療について

■現在通院中の医療機関はありますか?必須
■治療中、診断を受けたことがありますか?必須
※複数選択可
■女性の方にお聞きします任意
■今まで他の整骨院・接骨院に行ったことがありますか?必須
■当てはまるものにチェックを入れてください必須
※複数選択可

※禁忌事項など事前確認内容は、ご来院いただいた際にご説明させていただきます。

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